Aanmeldformulier

OVER COCHINCLUB NEDERLAND

Kies een lidmaatschap:
Jeugd t/m 16 jaar €10,00Vanaf 16 jaar €22,50Boek + lidmaatschap €50,00 (excl. verzendkosten)

Naam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Telefoon:

AUTOMATISCHE INCASSO
Let op: dit kan niet worden gebruikt bij lidmaatschap i.c.m. een boek.

IBAN:
Voorletters:
Naam:

GEGEVENS COCHINS/ COCHINKRIELEN
Ik fok Cochins/ cochinkrielen in de volgende kleurslagen:

PRIVACY AKKOORDGEVING
Ik ga akkoord met het feit dat Cochinclub Nederland mijn gegevens gebruikt en verzamelt voor het ledenbestand.